실손보험 4세대 보장내역, 특징, 보험료 할증 계산

 

 

몇 년 전에 실손보험을 해지하고 그 이후 가입하지 않았습니다. 병원비, 약제비가 계속 나가긴 하지만 모두 자잘한 편입니다. 최근에 다시 족저근막염이 재발해서(-.-) 재활의학과에 다니기 시작했는데 비급여 의료비가 계속 지출되고 있습니다. 병원에서 실손보험 제출 서류에 대하여 매번 물어보고 문자도 옵니다. 이제 실손보험에 가입해야 하나 하고 관심이 갑니다. 

실손보험이 4세대라며 달라졌다는데 보장내역이 어떻게 달라졌는지, 이제는 할증과 할인이 있다는데 어떤 정도인지, 할증 계산까지 해 보았습니다. 

1. 실손보험이란 

실손보험(=실비보험)의 정확한 명칭은 '실손의료보험'입니다. 병에 걸리거나 다쳐서 병원에 가거나 입원할 경우 실제 부담한 의료비(실제 손실 비용) 만큼 보장해 주는 보험을 말합니다. 민간 보험회사에서 운영하고 있습니다. 

2. 실손보험 세대별 보장내역 비교

구분		1세대	2세대	3세대	4세대
가입시기		~ 2009.9월 이전	2009.10 ~ 2017.3	2017.4 ~ 2021.6	2021.7월 이후 ~
양방	물리치료,  도수, 체외충격파	O	O	O (특약시)	O (특약시)
한방	추나	O	O (20회까지)	O (20회까지)	O (20회까지)
	한약주사	O	O	X	X
비급여항목 특약 분리		X	X	O	O
통원한도		10만원이 많음	20~50만원	20~50만원	20만원이 많음
입원한도		3000만원~1억원	3000~5000만원	3000~5000만원	5000만원
자기부담금		없거나 소액	10% 또는 20%	10% ~ 30%	20% ~ 30%
2년 무사고 할인				10%	10%
갱신주기		1 ~ 5년	1 ~ 3년	1년	1년
재가입주기				15년	5년
2023년 평균 인상률		6%	9%	14%	동결
2024년		4% 인하	1%	18%	동결

 

(갱신은 동일한 보장내용을 적용받음. 재가입은 보험을 새롭게 가입하는 것으로 보장내용이 달라질 수 있음)

 

3. 4세대 실손보험의 특징

실손보험이 없어서 이제 새로 가입한다면 4세대 실손보험만 가입됩니다. 

1) 4세대 실손보험은 자기 부담금이 급여 20%, 비급여 30%로 높기 때문에 보험료가 상대적으로 저렴합니다.

- 1 ~ 3 세대가 보험료가 비싼 것은 보장을 많이 해주기 때문입니다.

2) 1년마다 갱신됩니다. 

3) 개인별로 의료 이용 건수에 따라 할인 및 할증 차등 적용됩니다. 

4) 선천성 뇌질환, 난임 관련 비용, 피부질환, 비만치료 등은 4세대 실손에서만 보장합니다.

5) 비급여 항목 전체가 특약으로 분리됩니다.

4. 4세대 실손보험 할인 및 할증 적용 내역

보험금 수령액에 따라 보험료가 달라지는 차등제는 2024년 7월 1일부터 적용됩니다.

보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금을 많이 받으면 비급여 보험료가 할증되고, 비급여 보험금을 받은 적이 없으면 할인받습니다.  

아래 표의 3 ~ 5단계의 할증 금액을 전부 1단계 할인 재원으로 활용한다고 합니다.

	직전 1년간 비급여 보험금 지급액	비급여 보험료 할인 및 할증 내역
1단계	0원	5% 할인(예정)
2단계	~ 100만원 미만	유지
3단계	~ 150만원 미만	100% 할증
4단계	~ 300만원 미만	200% 할증
5단계	300만원 이상	300% 할증

 

5. 가입예시 보험료의 할증 계산 예

	A사	B사
(기본) 상해,질병 급여의료비	10,059	8,247
(특약) 상해, 질병, 3대 비급여	16,234	12,875
계	26,293	21,122
3단계 100%	+ 16,234 = 42,527	+ 12,875 = 33,997
4단계 200%	+ 32,468 = 58,761	+ 25,750 = 46,872
5단계 300%	+ 48,702 = 74,995	+ 38,625 = 59,747

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보험 세부 보장 내역은 개별 약관을 (비록 읽고 해석하기 어렵더라도) 확인해보는 것이 가장 정확합니다. 

기존의 가입자들이 4세대 실손보험으로 변경할 수 있다는데, 장래까지 생각했을 때 어떤 것이 나을지는 각자의 상황에 따라 꼼꼼하게 따져봐야 합니다.